病歴・就労状況等申立書 時系列メモ（シンプル無料版）
障害年金の請求で出す「病歴・就労状況等申立書」（日本年金機構の様式）の表面を、自分で書く人・家族のためのメモです。
使い方（3つ）
- 発病日・初診日の年月と、かかった病院ごとの期間を入れる。
- 古い順にならんだ結果と、お知らせ（入っていない月など）を見る。
- 「メモを写す」で写して手元に残し、分からない所は年金事務所などの窓口で聞く。
はじめに
- この道具がするのは、年月をならべて数えることだけです。年金を受けられるかどうか・等級・どの日が初診日に当たるか、は決めません。文章を代わりに作ることも、手続きを代わりにすることもしません。
- 入れた内容は保存しません。どこにも送りません。ページを閉じる・読みこみ直す・ほかのアプリに切りかえる、で消えることがあります。途中でも、下の「メモを写す」で写しておいてください。
- 出てくるのは自分用のメモです。年金機構に出す書類ではありません。請求する病気やけが1つにつき、1回使います（様式に「（請求する病気やけがが複数ある場合は、それぞれ用紙を分けて記入してください。）」とあります）。
20歳前に初診日がある人・生まれつきの知的障害の人へ
記載要領に、1つの欄にまとめて書いてもよい場合がある、とあります（まとめなくてもかまいません）。まとめて書く期間については、下に出る「空き」「5年を超えている」のお知らせと欄の番号が、そのままは当てはまりません。当てはまるかもしれない人は、下を開いて読んでください。ほかの人は、飛ばしてかまいません。
記載要領の文を読む（開く）
記載要領に「20歳前に初診日がある方のうち、以下の①・②に該当する場合は、病歴状況の記入を簡素化できます。」とあります。
①「生来性の知的障害の場合は、１つの欄の中に、特に大きな変化が生じた場合を中心に、出生時から現在までの状況をまとめて記入することが可能です。」この場合、発病日も初診日も出生日を書く、と記載要領にあります（記載要領は、初めて受診した年齢で分けていません）。
② 2番目以降に受診した医療機関の証明書を用いて初診日証明を行った場合（記載要領の別紙「20歳前に初診日がある方へ」の手続きをした場合。別紙に条件があります）は、発病からその医療機関の受診日までの経過を「１つの欄の中にまとめて記入することが可能です。」その受診日以降は「通常どおり、受診医療機関等ごとに、各欄に記載を行ってください。」
①・②の書き方をする時は、まとめて書く期間については、下に出る「空き」「5年を超えている」のお知らせと欄の番号は、そのままは当てはまりません。自分が①・②に当たるかどうかは、この道具では決められません。年金事務所などの窓口で確かめてください。
準備しています。しばらく待っても変わらない時は、ブラウザの JavaScript が切になっていないか見てください。
書き方で困った時の相談先
年金機構の案内には「※記入内容などでお困りの箇所がある場合は、職員にご相談下さい。」とあります。年金事務所について、年金機構は「個人のお客様のご相談は、原則、全国どこの年金事務所でも受け付けています。」としています。
下の電話は、通話料がかかります。ねんきんダイヤルは、月曜は午前8時30分から午後7時（月曜が祝日の時は、次の平日）、火曜から金曜は午前8時30分から午後5時15分、第2土曜は午前9時30分から午後4時です。予約受付専用電話は、月曜から金曜の午前8時30分から午後5時15分で、受け付けるのは翌日以降の予約です。祝日と年末年始（12月29日から1月3日）は、どちらも休みです。
かける時は、基礎年金番号（年金機構のページには、通知書に書いてある照会番号でもよい、とあります）が分かる物を手元に、と年金機構のページにあります。
街角の年金相談センターは、電話では相談できません（全国社会保険労務士会連合会のページに「電話での相談は承っておりません。」とあります）。
ねんきんダイヤル（年金相談に関する一般的なお問い合わせ）0570-05-1165
ねんきんダイヤル（050で始まる電話などからかける時）03-6700-1165
予約受付専用電話（年金の請求や受け取りに関する窓口相談の予約）0570-05-4890
予約受付専用電話（050で始まる電話などからかける時）03-6631-7521
家族などが代わりに書く時
様式の裏面に「代筆者」の欄があります。記載要領には「代筆者が作成した場合は、代筆者の氏名、電話番号、請求者からみた続柄を記入してください。」とあります。
家族が電話をかける時について、年金機構のページには「代理人（二親等以内）の方からお問い合わせの際は、「ご本人の基礎年金番号」と「問い合わせをする方の基礎年金番号」をご用意ください。」「代理人（二親等以内）の方からお問い合わせの際は、お手元の通知物に記載のある情報の範囲でのご案内となります。」とあります。
家族が本人の代わりに窓口に行く時について、年金機構のページには「代理人が年金相談や手続きを行う場合は、委任者ご本人が作成した委任状の提出が必要です。」とあります。
裏面もあります（この道具は表面だけ）
様式の表面のいちばん下に「※裏面も記入してください。」とあります。裏面は、就労と日常生活の状況を書く面です。
裏面のどちらを書くかは、記載要領にこうあります。「1.障害認定日頃の状況」は「障害認定日による請求を希望される場合に記入してください。」、「2.現在（請求日頃）の状況」は「事後重症による請求を希望される場合に記入してください。」
障害認定日による請求を希望する場合で「障害認定日と請求日が１年以上離れている場合は、」1と2の「両方を記入してください。」ともあります。自分がどの請求になるかは、この道具では決められません。窓口で確かめてください。
裏面の日常生活の欄について、記載要領は「日常生活において本人がどのくらいの不自由さを感じているかを記入してください。」「主治医に確認する必要はありません。」としています（この2つの文は、日常生活の欄についての文です）。
手続きを人にたのみたい時・決定に不服がある時（この道具では扱いません）
社会保険労務士・社会保険労務士法人でない人が、たのまれて、お金をもらって、仕事として、年金の請求書などの書類を作ったり出したりすることは、法律（社会保険労務士法 第27条）で禁じられています（ほかの法律に別の決まりがある場合などの例外があります）。この道具は、社会保険労務士の紹介をしていません。
年金機構から届いた決定に不服がある時について、年金機構のページには「決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に文書または口頭で、地方厚生局内に設置された社会保険審査官に審査請求することができます。」とあります。